心理治疗（一）重点笔记

第八章 家庭治疗

    从划分患者的角度来讲，家庭治疗并无明显的患者和非患者之分t患者只是症状的表现者、承担者而已，有问题的是家庭成员的变往模式和家庭结构。而个体治疗有明显的患者和非患者之分。

第二节  家庭治疗的重要概奄、理论和流派

第一节  隶庭治疗的兴起与发展

一、家庭治疗的理念

    家庭治疗是指通过改变家庭成员围绕症状所表现出来的交往方式，从而达到治疗症状的一种治疗理论和方式。这个定义至少包括两个方面的含义；

1.症状的形成源于家庭成员的不良交往方式，即便不是如此，症状的维持也是家庭成员不良交往方式强化的结果。

2.通过改变家庭成员的不良交往方式可以达到治疗症状的目的。

二、家庭治疗与个体治疗的区别

与个体治疗相比，家庭治疗具有如下突出的特点：

1.从治疗的对象来讲，家庭治疗是对整个家庭进行治疗。治疗时，整个家庭成员都要在场，尤其是治疗的初期阶段．随着治疗的进行，家庭治疗的对象还会发生改变，从初期的整个家庭成员，到家庭的部分成员。而个体治疗，只是对家庭中的个体进行治疗，而且治疗的对象始终不会发生改变。

2.从治疗的内容来讲，家庭治疗并不直接针对患者所表现的症状进行治疗．而是对家庭成员间的交往模式和家庭结构进行治疗。而个体治疗，在很大程度上都是直接针对患者的症状进行，通过对引发症状的原因探讨或者直接行为矫正来减缓或消除症状。

3.从症状的原因或作用来讲，家庭治疗认为患者是家庭不良交往模式的替罪羊，家庭成员间的不良交往模式使得患者表现出某种症状，而且患者的症状起到了掩盖家庭成员不良交往模式，维持了家庭关系现有平衡的作用。

一、家庭治疗的重要概念

(一)家庭系统

家庭是一个系统，是一个稳定的系统。家庭成员交互作用时所产生的有形和无形规则构成了比较稳定的家庭结构，成员间形成特定的交往模式。同时，家庭系统又是一个开放的系统。家庭不断与家庭外系统发生交互作用，如与扩展家庭、原生家庭、单位、学校和邻居等发生的交互作用。

(二)家庭发展阶段

家庭的发展变化经历了四个主要的阶段，每个阶段都有其不同的发最任务，面l临不同的主要问题和危机。对发展任务、主要问题和危机应忖得当与否，关系到家庭的正常运作与家庭功能是否能够正常发挥。

第一阶段：家庭形成。这一阶段的主要发展任务为：(1)家庭界限的确立；(2)角色的转化；(3)夫妻的相互适应。

第二阶段：第一个孩子出生。出现了父母亚系统和父母子女亚系统。这个阶段的主要发展任务、面临的主要问题和危机是：(1)初为人父、初为人母的技能；(2)有了孩子之后，夫妻的关系问题。

第三阶段：孩子进入青少年时期。这个阶段的主要任务是父母必须协调自己与上学孩子的关系。

第四阶段：孩子长大成人，离家独立生活。家庭结构再次回到只有夫妻亚系统的阶段。这个阶段的主要发展任务包括：(1)再适应的问题；(2)与长大成人的孩子发展成人与成人间的关系；(3)照看第三代即孙子孙女的问题；(4)应付老年疾病与死亡的问题。

(三)家庭结构

一般家庭结构存在四个亚系统：1．夫妻亚系统。家庭一形成，就会出现夫妻亚系统。

2．父母亚系统父母亚系统是随着第一个孩子的出生而出现的。3．父母～子女亚系统在第一个孩子出生之后，也就有了父母一子女亚系统。4．兄弟姐妹亚系统当家庭中第二个孩子出生时，家庭系统中又出现了新的亚系统，即兄弟姐妹系统。每个亚系统都有特定的任务，看不见的界限调节与其他亚系统的接触构成了家庭结构。界限保护家庭及其亚系统的独立性与自主性。各系统之间如果既保持了独立，又有适当的联系，这就说明亚系统之间形成了清晰的界限。

(四)家庭规则

家庭规则是一种由规则来管理的系统，家庭成员按照有组织的、已经建立的模式互动。

(五)三角关系

    当第三个人介入或者被拉人到另外两个人的交往巾时．就会形成三角关系。家庭中的三角关系包括结盟关系、稳定同盟和迂回关系。

1. 结盟关系是指家庭中的成员或者家庭外的成员卷八到家庭中其他两个成员的冲突中去。结盟关系带来的后果是孩子面临“背叛与忠诚”的两难境地，非常焦虑或出现行为问题。

2. 稳定同盟是指无论何时何地，两个或者两个以七的家庭成员总是结成统一战线来反对另外一个或者一些家庭成员。稳定同盟带来的后果是代际关系破坏；被反对一方与结盟的一方关系疏远；被反对一方变本加厉地惩罚结盟关系中的弱者。

3．迂回关系是指矛盾或者冲突不在应该发生矛盾或冲突的两个人中直接发生，面是通过家庭中的第三个人发生，如父母不再直接向对方表示不满，而是向孩子抱怨对方的不是，通过孩子进行交流。孩子不能处理冲突时，会表现出问题行为，成为替罪羊。

(六)过度卷入 过度卷入是指家庭巾亚系统界限混乱，家庭成员过多参与到其他系统的任务和活动中，行使或替代某位家庭成员的功能，所以与家庭结构一样属于结构派家庭治疗的重要概念。

(七)替罪羊 是结构派治疗常用的概念。在某些家庭中，会有某个成员(通常是孩子)表现出问题，将家庭冲突(通常是父母冲突，因为父母的关系破裂对于家庭的威胁实在太大了)转移开，使家庭成员注意他的问题，而暂时避开父母的冲突。这个成为“来访者”的家庭成员就是替罪羊。

(八)代际传递 鲍恩于1960年提出精神分裂是经过三代逐渐形成的观念。他认为，祖父母一辈的不良交往模式会影响父母一辈，而父母一辈的不良交往方式又会影响孙子一辈。三代人重复同样的不良交往模式，最终出现精神分裂。

(九)假亲密与假敌意 温尼提出的“假亲密”和“假敌意”。当某个个体有了与某人交往的需要时(也许这种需要源于早期的分离焦虑所带来的痛苦体验)就会产生假亲密。温尼和他的同事认为具有假亲密特征的家庭容易出现精神分裂症患者。

假敌意是一种非常明显的情绪反应，由敌意取代真正亲密的关系，使得亲密关系难以形成。

(十)蒙蔽  蒙蔽就是一个人试图控制他人的手段和方法。试图取得控制的^并不使用直接的方式，相反却把自己认为的某些观念、感受或价值观归在他人的身上。蒙蔽普遍存在的两种表现形式是拒绝承认儿童的需要和掩饰家庭中的紊乱局面。

(十一)自我分化 自我分化是鲍恩理论的核心概念，指个人从家庭中分离出来成为独立个体的过程。自我分化程度越低的人越情绪化，越容易被家庭、周围人的情绪反应所击倒，越容易发生功能失调。

(十二)双重束缚 双重束缚(double blind)的概念是贝特森在研究精神分裂症患者家庭时提出的，是指精神分裂患者的父母，特别是母亲，常向来访者提出两种相反约束的要求，使来访者无所适从，产生矛盾心理，从而表现奇怪的反应，属于策略派的重要概念。

二、家庭治疗的理论和流派

(一)鲍恩的家庭系统治疗的主要观点

1.鲍恩提出一种跨代家庭系统的观点，认为家庭成员在思想、感情和行为上是与家庭系统相联系的。因此，当个人出现问题便会借着与其他家人的联结关系而持续下去。鲍恩用“自我分化”描述家庭成员与家庭的分离程度。他认为越容易产生功能失调的小孩越容易卷进家庭的冲突中，最依附的小孩将是自我分化程度蛀低、最不成熟的，也因此在离开家庭时最痛苦，将来可能会选择分化程度较低的人作为婚姻伴侣。他们的自我分化较差的后代也将会和同样分化不完全的人结婚，代代如此。这样问题会经由多代遗传的过程而一代代传下去。

2.“未分化的家庭自我团体”是用来描述家庭中过度的情感反应或缠结。

3.“情感三角关系”是鲍恩家庭治疗理论的另一个重要概念．导致情感三角活动的主要因素是焦虑。随着焦虑的增加，人们更需要彼此情感的接近，当两个人之问出现不能处理的问题时，被伤害的感觉会促使人们去寻求他人的同情，或者将第三方拉^冲突。以便处理问题或者偏袒其中的一方。第三方的卷入，可以将焦虑分散至三角关系当中，使前两者的焦虑程度减轻。

4．家庭发展的最佳模式是家庭成员能够很好地自我分化，低焦虑，并且与自己的家庭有很好的情感关系。

5．鲍恩的治疗方法不鼓励治疗师与来访者建立稳定的治疗关系，而是鼓励我们在使用程序化问题揭示冲突关系的情感过程时保持中立。鲍恩流派的治疗师很少给来访者建议，他们只是提问，目的不是解决问题而是帮助人们学会看清楚自己在家庭系统运转时的角色是什么。这种自我觉察不仅是自我反思，而且还是修复家庭关系和增加个人自主能力的工具。

(二)策略家庭治疗的主要观念

策略家庭治疗的发源地是精神研究所。代表人物有杰克逊、海利、麦德尼思，

1．策略派治疗师认为症状最基本的功能就是维持家庭关系系统

的固有平衡。有症状的家庭维持了功能失调的固有平衡交互作用模式。这些家庭死板地应对家庭中出现的问题，试图恢复以前的功能失调的状态，他们把症状看做是种威胁，而不是改变的机会。

2．策略治疗师使用正反馈回路的概念。在生活中，家庭遇到许多困难，困难是否变为需要干预的“问题”，依赖于家庭成员对这个困难怎样反应。即家庭常常做一些尝试性的，但是用误导性的尝试来解决他们的困难，并且当发现问题继续存在时，会继续采用更多相类似的尝试性的解决办法，这不仅加剧了问题，而且会引发更多相类似的问题，最终形成恶性循环。

3. 策略派发展出来的一些治疗方法。包括反其道而行之、循环提问、假装技术、意志考验等。

(三)结构家庭治疗的观点

结构派家庭治疗师的创立者是米纽秦

1.理解结构家庭治疗需要首先理解几个基本概念：家庭结构、亚系统和界限。家庭是由家庭成员构成的，但不是所有成员的简单相加，丽是要大于相加之和。家庭成员与成员间逐渐形成的相互关系组成一个综合交错的网络结构。所有家庭都有特定的结构，如家庭成员的角色．谁是权威、谁有权利、谁是行为的发起者等等。家庭巾潜藏的或明确的规则构成家庭结构。

2.亚系统是由家庭成员不同的角色和任务而构成的，一般家庭主要包括夫妻亚系统、父母亚系统、亲子亚系统和孩子亚系统。每个亚系统都有其独特的任务和功能。

3.划分不同的潜在规则就是界限，人际关系界限从严格到松散都不同，主要有清晰的、僵硬的、混乱的三种界限。僵硬的界限是限制性的，并且它只允许亚系统之外的系统进行很少的联系，会导致脱离。脱离的亚系统是独立的，但也是孤立的。从有利的一方面来看，脱离促进了自主，但是从另一方面来看，脱离限制了感情交流和支持。脱离的系统在其他成员援助之前，必定处于极度压力的情况下。而清晰的界限给人以强烈的支持感。混乱的界限即过度卷入，会导致父母给他们的孩子提供封闭的保护，使孩子的进取心和主动性受影响。

米纽秦在进行家庭研究与治疗时，发现问题家庭的两种常见模式：一些家庭是“过度卷人的”，家庭成员间紧密相互联结，家庭界限过于模糊松散，家庭成员之间变得更依赖，过多干扰其他成员的行为。另一些家庭则是“脱离的”，看起来家庭成员问似乎是不相干的。

4.结构治疗用来改变家庭结构，以使成员能够更好地处理他们自己的问题．治疗的目标就是结构的改变，问题解决只是一个副产品。结构家庭治疗过程有一个比较清晰的逻辑顺序：首先是介入，与家庭建立治疗关系，然后是对家庭的功能和互动模式进行观察诊断，最后对家庭结构进行改造。

(四)经验性家庭治疗的主要观点

经验性家庭治疗的代表人物是惠特克和萨提亚，其中萨提亚是最重要的代表人物。

1经验性家庭治疗耀受人本主义思潮影响，建立在人性本善的假设上，强调了即时的、此时此地的经验作用。经验性家庭治疗更多的是强调情感经验，而不是交往中的动力。经验性家庭治疗师认为促进个体成长和家庭内聚力的方法是释放冲动、降低防御和揭示深层体验。有困扰的家庭需要一种“成长经验”，来自于与治疗师之间的一种亲密的人际经验。

2经验治疗师主张借助治疗师经常的自我揭露及表现出真实的自我，使家人学会更坦白、更勇于表达他们的感情和需要，更能善用他们自觉的潜力来达成个人及人际问的成长。经验性家庭治疗的前提是：家庭问胚的产生原因和影响因素是感情的压力。许多父母混淆了情感工具功能和表达功能。他们试图通过控制孩子的感受，来调控他们的行为，结果使孩子为了避免产生情绪波动，逐渐学会了模糊他们的感情体验。否认冲动和压制感受是家庭问题产生的根源，功能不良家庭是自我保护和逃避的。经验性治疗没有技术，只有人。为了鼓励来访者开放和真诚，治疗师本身必须开放和真诚。

第三节  家庭治疗常用技术

一、家庭代际图 家庭代际图是指用图示的方式描述家庭的发展、变化过程，是鲍恩系统家庭治疗发展的一种了解家庭的方式。典型的家庭发展图，一般包括三代。需要列出每一代所包含的家庭成员以及他们的关系；每一代所发生的重要事件以及时间。例如结婚、离婚、死亡的日期等。家庭代际图比静态家庭历史的描述更为丰富．它包古了冲突关系、分割和三角关系。在家庭代际图中，男人用方格表示，女人用圆圈表示，并将他们的年龄记录在里面。水平线表明结婚．水平线上加一斜线表明离婚．虚线表示同居，虚线加斜线表示分居．垂直线将父母和菝子联系起来。在线上面写明年份和年限。三条平行线表示过于亲密的关系(缠结)，点线表示感情疏远，折线表示冲突，断开的线表示疏远隔离(分割)，三代之间的=角关系被生动地表现出来。

二、家庭结构圈

    家庭结构图是结构派家庭治疗师用来表示家庭结构的图示。绘制家庭结构图涉及四类符号：人物符号、界限符号、交往符号和三角关系。

三、再定义 再定义是改变家庭看待问题的认知和观念的一种技术．策略派家庭治疗师常用，分为积极再定义和消极再定义。积极再定义是指将家庭成员认为是消极的行为重新赋予积极的含义。积极再定义至少可以起到两个作用：(1)让家庭成员觉得问题并不如自己想象的那么可怕，从而减少对患者或者症状的担忧和焦虑；(2)增加对患者和症状的接纳程度。消极再定义是指将家庭成员认为是积极的行为重新赋予消极的含义，通过消极再定义，使家庭成员认识到一些维持问题行为的互动模式，领悟这些行为对改变的阻碍作用。

四、反其道而行之 所谓反其道而行之法，就是采用治疗过程与治疗目标相反的方法，策略派家庭治疗师常用的技术之一。

1．具体而肓，就是治疗师鼓励患者维持或者表现出更多、更强的症状的方法，其核心的原则是在没有改变症状的情况下．达到改变症状的目的。2. 反其道而行之起作用的原理有两个：一是在使用反其道而行之法的时候，核心的问题已不再是如何改变症状，而是如何努力维持所要改变的症状．使之表现得更突出、更明显；二是认知冲突，该方法的使用会让家庭产生强烈的认知冲突。

五、家庭雕塑 家庭雕塑指让家庭成员用语言表达他(她)们对彼此的感受或态度可能令人感到为难或危险，运用家庭雕塑可以让每位家庭成员轮流当“导演”，把其他成员的身体分别安排在适当的位置，这是经验派家庭治疗师发展的一个重要技术。这样的结果往往可以揭露出“导演”对自己在家中地位的感受．以及对家庭结构、家庭互动模式的认识。即使“导演”不能或不愿说出其感受，但对家庭的界限、联盟、角色、亚系统等的感受也可以通过雕塑看出来。家庭雕塑展现了生动的非语言的描述，帮助治疗师了解家庭，也促进了家庭成员的领悟。

六、表演技术 表演技术(enactment)是策略派家庭治疗师常要求患者和患者家庭成员按照治疗师的要求在治疗师的面前表演与症状有关的行为或者围绕症状的交往模式。通过角色扮演的方式将外在的家庭冲突带到会谈中，这样不仅可以让家庭成员示范他们如何处理冲突，也可以使治疗师着手拟定一套处置方式，以修正他们的互动模式并使家庭结构发生变化。